医疗行业到底特殊在哪？

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北京协和公共卫生学院院长 刘远立

　阅读提示：
　　毋庸置疑，新医改已经在“保基本、强基层”等方面取得了重要的阶段性成果。然而，我们应当清醒地看到：由于新的、科学有效的体制机制尚在建立健全的过程中，广大医务人员的积极性还没有被充分调动起来，所以社会各界认识到，中国的医改正在进入艰难的深水区。依我看，中国医改的水不仅“深”，而且“浑”，而“浑水”主要来自于两个理论误区。
　　第一个理论误区我称之为“泛市场竞争理论”。“市场派”的很多人把医疗服务等同于普通的商品，强调其产业属性，所以把市场化、市场竞争、社会办医当成了解决医疗卫生服务可及性和效率问题的灵丹妙药。第二个理论误区我称之为“泛社会福利理论”。“政府派”的很多人把目光聚焦到市场在医疗领域的严重失灵，医疗卫生服务被看成是特殊的社会福利事业，强调其“事业”属性。所以他们寄希望于“英国模式”，即由政府来组织和提供医疗卫生服务，由政府财政（来源于一般性税收）承担大部分医疗卫生费用。
　　这两种理论都看到了事物的某个方面，不能说它们全错，但是如果把任何一个理论作为主导理论，都存在一定的偏差，因为医疗卫生服务既不是普通商品，也不是完全的社会福利，而是一个非常特殊和复杂的“混合产品”。它既包括典型的公共产品（如环境保护、健康促进），也包括典型的私人物品（如医学美容），还有“外部性”很强的私人物品（如免疫接种）。所以理论上不能简单地用公共产品理论、福利经济学理论或者私人物品、商品经济、市场竞争理论来解释，深化医改的实践中也不能简单地把经济体制改革或事业单位改革的办法照搬过来。
　　实践反复证明，要想成就任何事业，必须把普遍规律和特殊环境有机结合起来加以考虑，才能设计出接地气、服水土的政策和策略。也就是说，未来医疗卫生新格局的打造、医改的成功，必须建立在对医疗行业特殊性的把握上，以及基于这个基础上的价值和架构重塑。
　　那么，医疗行业的特殊性到底有哪些呢？薪酬制度改革应注意些什么？
　　社会责任重
　　医疗行业特殊的社会责任主要体现在三个方面。其一，生命攸关，不能马虎。在普通商品市场上，消费者如果不满意、不舒服，可以选择退货，有时甚至需要也可以把吃下去的不干净的食物再吐出来。但你的命一旦交给了医生、一台手术一旦做了，无论好坏是无法退货的。也就是说，整个社会对于医疗行业从业者的专业素养要求极高，因为医生稍微马虎一点，一条生命可能就没了。其二，供方主导，不能欺诈。医疗队伍与人民军队都有捍卫生命的天职，但如果哪个军人在战场上想逃避其社会责任，有督战队在后面盯着。但医疗行业是一个供需双方信息不对称的行业，也就是说如果医疗行业从业者没有履行好他们的社会责任，需方往往发现不了，这使得医疗行业的“督战队”常常就是从业者自己。因此，在所有行业里，医疗行业一定是对职业道德要求（顾客利益至上）最高的行业之一。其三，需方有难，不能拒绝。社会中没有其他哪个服务行业有法律规定不得拒收顾客的。比如，一个想住店但没有钱的人，任何一家饭店可以将其拒之门外。但全世界大部分国家都有法律规定，碰到紧急情况时，任何医院不得拒救、拒收病人。
　　生命和健康得到保护是全人类共同追求的基本人权，而医疗卫生行业就成了实现人民对一个公平社会的核心目标诉求的重要载体、维护社会和谐稳定的“压舱石”。连“用兵一时”都需要“养兵千日”，社会责任如此重大的行业，为了让其履行好社会责任，我们难道不应将为医务工作者创造必要而良好的工作和生活条件，摆在重要的议事日程上吗？
　　服务内容广管理难度大
　　医疗卫生行业首先要提供专业化的服务，如疾病控制和预防、临床诊断、治疗、康复等。其次要提供酒店式的服务，包括比一般酒店要求更高的清洁和配餐服务。再者还要提供社会服务，如关怀和安慰，再加上科研教学等等。可以说医院是世界上最为复杂的社会组织，它是一个工厂，一个企业，一个学校，一个科研所，一个避难所，一个居委会等等，因此管理难度极大，对管理者的要求极高。由于这个行业所提供的服务内容和属性是如此复杂，我们在设计新的医疗体制机制时就应该遵循分类指导的原则。例如，可以将公立医院所提供的必要的医疗服务和特需的酒店式服务区别开来，拉开不同等级病房的收费标准和病人自费标准，通过基本医疗服务的均等化和酒店式服务的差异化，从而实现不同收入人群对医疗服务总成本的“交叉补贴”，实现公平效率双赢的局面。与此同时，医疗服务的复杂性使得成本测算和服务定价就成为市场经济条件下最具挑战性的工作。而这项工作没有专业人士的深度参与是无法科学有效地完成的，同时行业自律也就自然而然成为这个特殊行业成功管制模式中的重要内容。
　　成才周期长
　　医疗卫生行业的重要性和复杂性，决定了这个行业从业人员专业素质的严格性。就像严格选拔飞行员那样，跟生命打交道的行业，首先需要选准人，不是什么人都能干的，这也是为什么在很多国家进医学院门槛最高。要想当一名真正合格的医生，非经过10年左右时间的系统学习和训练不成。这也是为何近百年来北京协和医学院坚持8年制精英教育的原因所在。《卡尔曼医学教育史》总结了医生所应具备的9项核心胜任能力：1.解决复杂问题。这些问题可能没有简单的解决方案，而且还有相当大的不确定性。2.倾听并理解他人（患者和群体）的感受和需求。3.在恰当的时间和地点把知识、技能、态度融为一体。4.在面对不确定性问题、得到信息不充分时，基于最新版本的基础知识和专业知识作出评估并采取恰当的行动。5.在处理不常见或意料外的问题时，展示出自己理性的智慧，把握主动权，能在压力下工作。6.有关患者、公众和同事的自尊的结果要公布。7.不断地继续学习和改变。8.在实践、结果、经验中反馈并从中学习。9.在做医疗决定时，要思考其中的道德伦理关系。
　　显而易见，要具备这么些必要的技能，没有长期、系统、严格的教育和训练是不可能的。“看病难”主要是看专家难，这个问题不是靠盖更多、更大的医院就能解决的，而是要通过建立基于信息化的分级诊疗和智慧医疗体系，并彻底改变“拿剃头刀的比拿手术刀的挣得多”这种不合理现象，从制度安排上真正落实善待人才、人尽其才的一系列措施。
　　工作负荷大
　　医疗卫生行业的从业人员，特别是战斗在临床第一线的医务人员是体力、脑力双紧张，生物钟时常被打破，一台手术一做就是十多个小时，连“解手”的时间都没有。无论是国内还是国外，飞行员都有强制工作时间限制的，超出之后必须休息，因为疲劳驾驶容易导致事故。但同样是与生命打交道的医务工作者，却可能是最缺乏劳工保护的群体。医生难道就是机器？医生健康状况的恶化难道就一定要成为改善病人服务的代价？体力、脑力、精神上如此大的工作负荷难道就不应该享有稳定和较高的收入？
　　职业风险高
　　首先，在第一线的医务工作者染病的几率大。当SARS、埃博拉来袭，第一线的医生、护士感染率非常高。其次，由于病情千差万别，加之医学和医疗系统的局限性，医疗服务过程中出现医疗差错的概率也很高。就连科技发达的美国每年医疗差错大概也要造成20万~40万病人死亡，占住院人数的0.5%~1%之间。还有，医生面对的脆弱人群常常处于不良情绪爆发的边缘，所以医生受到身心伤害的频率也非常高。这也是为什么国际上把医疗行业归到“最危险的行业”，职业风险的有效防范、医疗责任保险的建立健全必不可少。
　　知识更新快
　　恐怕没有哪个服务行业对从业人员继续教育的要求如此严格，达不到要求就吊销执业资格。在信息化时代，还出现了一个很有趣的现象：“信息反不对称”， 即现在很多患者已经不是传统意义上的被动“顺民”，他们来看医生的时候常常带着一大堆从网上下载的医生不可能全部看过的医学论文和报刊摘要，要求医生解惑。患者越来越多的信息来源对医生的挑战极大，医生的继续教育和终身教育就变得更加重要。这种继续教育方面的资金和时间上的必要投入，又反过来加重了医疗卫生行业及其从业人员的运营成本和额外负担，这些都应在整个医学教育、医疗成本补偿、医疗领域筹资、医疗服务定价与支付制度的设计中得到充分体现。

　　人类进入到21世纪，科学技术的日新月异、特别是生命科学领域的专业细分与系统整合两大趋势的共存，使得任何一个专家都不可能完全掌握一个专业领域的前沿知识并及时加以应用。与此同时，系统医学、整体医学、连续性服务，对于有效改善人民健康、提高医学价值的重要作用越来越被广泛关注和认识。所以，如何从制度安排上入手，更好地引导、鼓励、规范“团队医疗”、“协同医疗”体系的建立和完善，就必然成为深化医改的新挑战、新课题。